Com a crescente compreensão do processo de envelhecimento e o rápido crescimento do interesse em tratamentos minimamente invasivos, os preenchimentos faciais injetáveis mudaram a perspectiva para o tratamento e rejuvenescimento da face envelhecida. Como múltiplos preenchedores injetáveis de tecidos moles e Bioestimuladores estão continuamente se tornando disponíveis, é importante entender as propriedades biofísicas inerentes a cada um, pois estas constituem as características clínicas do produto L -ácido lático, polimetilmetacrilato e gordura autóloga (e tecido aspirado incluindo células-tronco).
Os procedimentos minimamente invasivos revolucionaram o paradigma de tratamento para o rejuvenescimento facial e podem muito bem ser uma das mudanças mais significativas na história recente do procedimentos faciais. Inicialmente utilizado para o tratamento de linhas finas e rugas, o conceito de preenchimento se expandiu para incluir a correção da perda de volume e o aumento da face envelhecida. Desde que o colágeno bovino foi introduzido como o primeiro preenchedor injetável no início da década de 1970, vários outros produtos foram desenvolvidos para o aumento de tecidos moles, desde materiais sintéticos até tecidos autólogos. O preenchimento de tecido mole ideal é aquele que é eficaz, não imunogênico, não tóxico, não cancerígeno, não migratório, de fácil aplicação, não palpável, indolor e duradouro. Os preenchedores injetáveis atualmente disponíveis podem ser amplamente classificados nas três categorias a seguir: derivados de ácido hialurônico (AH), preenchedores sintéticos e gordura autóloga.
VAMOS PARA O CONTEXTO HISTÓRICO?
A utilidade dos preenchimentos faciais remonta ao século 19, quando a gordura autóloga foi descrita pela primeira vez como um preenchimento de tecidos moles para deformidade cosmética pelo médico alemão, Dr. Franz Neuber. Isso foi posteriormente substituído por parafina no início de 1900, mas foi logo abandonado após relatos de embolização, formação de granuloma e migração. Em meados do século 20, uma mudança foi observada em direção a polímeros sintéticos purificados na forma de silicone ( Agência Federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos) ,acabou banindo isso por complicações semelhantes da formação de granuloma. Embora, a injeção de microgotas de quantidades limitadas de material de silicone ainda seja usada hoje como um uso off-label para silicone que é aprovado pela FDA para injeções oculares. Teflon, um polímero sintético de politetrafluoretileno, foi testado em seguida como preenchedor de tecidos moles, mas foi rapidamente abandonado devido à reação inflamatória e dificuldade de injeção que foi experimentada. Até o início da década de 1980, nenhum dos preenchimentos faciais anteriormente tentados havia recebido a aprovação do FDA até que o colágeno bovino Zyderm (Inamed Corp., Santa Barbara, CA) fosse aprovado em 1981. A aprovação do Zyderm levou a ampla pesquisa e desenvolvimento de outros preenchimentos incluindo materiais aloplásticos e implantáveis, bem como o interesse renovado e utilização de gordura autóloga. Mesmo com um aumento na pesquisa, porém, o colágeno bovino foi o único preenchedor aprovado pela FDA nas duas décadas seguintes até 2003, quando a FDA aprovou o primeiro preenchedor dérmico de HA (Restylane; Galderma, Ft. Worth, TX). Desde esta aprovação, a última década viu um aumento dramático no número de preenchimentos faciais aprovados pela FDA em resposta à crescente popularidade dos procedimentos de rejuvenescimento facial minimamente invasivos. Mais de 2 milhões de procedimentos de preenchimento de tecidos moles foram realizados nos Estados Unidos em 2012.
VAMOS FALAR SOBRE DERIVADOS DE ÁCIDO HIALURÔNICO?
O HÁ (ÁCIDO HIALURÔNICO) é um glicosaminoglicano de ocorrência natural composto de ácido D-glucurônico e N- acetil - d -glucosamina encontrado na derme. Em pH fisiológico, o HA tem excelente biocompatibilidade, pois é aniônico e, portanto, liga-se extensivamente à água, onde 1 g de HA pode ligar até 6 L de água . pele - uma característica que deve ser cuidadosamente controlada se utilizada como preenchimento dérmico. Portanto, a modificação química do grupo ácido carboxílico e a reticulação com dialdeídos e dissulfetos foi necessária para alterar suas propriedades mecânicas - como firmeza do gel e meia-vida do produto HÁ como exemplifica a figura 01 e 02. As diferentes composições das cargas de AH quimicamente modificadas ficam a critério do fabricante e, portanto, criam variações entre os produtos de AH como cargas.
A concentração de HA no enchimento difere de acordo com cada fabricante e normalmente é listada como a quantidade total de HA (HA solúvel e insolúvel, mg/mL) encontrada no enchimento. É importante entender que apenas os reticulados O HA, ou o HA mais insolúvel, funciona como preenchimento dérmico, resistindo à degradação e proporcionando mais longevidade na derme. O HA livre solúvel listado, ou HA não modificado, geralmente são subprodutos de suas modificações químicas e serão rapidamente metabolizados devido à sua solubilidade.
A maioria dos AHs (ácidos hialurônicos) são viscoelásticos e isso é medido com o módulo complexo, que é a soma do módulo elástico (G′) com o módulo viscoso (G″). O módulo de elasticidade (G′) é usado mais comumente para caracterizar a firmeza do gel e mede a resistência de um material à deformação - quanto mais rígido o material, maior o G′. Isso é determinado pelo grau e força de interação no HA de reticulação, bem como a concentração de HA. Clinicamente, isso se torna importante porque géis com maior G′ terão melhor resistência às forças dinâmicas incorridas com o movimento da musculatura facial, proporcionando suporte e volumização duradouros, sendo ideal para áreas como o sulco nasolabial e linhas de marionete. Deve-se estar ciente, porém, que géis com G′ mais alto podem causar pequenas pápulas ou nódulos azuis visíveis (efeito Tyndall) se injetados superficialmente na pele. Em contraste, em áreas mais estáticas ou com rugas superficiais, a resistência à deformação pelo movimento muscular é menos crítica e géis com G' mais baixo são mais bem utilizados. Esses géis também são mais adequados para áreas que precisam de mais maciez, como os lábios. Embora todos os géis de AH variem em módulo de elasticidade, mesmo aqueles com maior G′ são muito mais macios que o módulo de elasticidade da derme humana, que tem G' na faixa de 3 MPa.
O inchaço varia entre os produtos e fabricantes e pode ser parcialmente atribuído à característica molecular do AH - a concentração, a quantidade de reticulação e os produtos usados para hidratar o gel. Um gel totalmente hidratado não inchará mais após a injeção na derme, pois já atingiram sua capacidade de hidratação. Por outro lado, os géis fora do equilíbrio tendem a inchar após a injeção e, portanto, deve-se considerar o preenchimento insuficiente ao usar esses tipos de géis. O tamanho das partículas e a faixa de distribuição do tamanho das partículas são outro componente importante para a composição dos géis de HA, pois isso influenciará a força de extrusão necessária para a injeção. Uma partícula de gel maior será mais difícil de injetar através de uma agulha de pequeno calibre e uma faixa mais estreita de distribuição do tamanho de partícula pode diminuir as interrupções no fluxo de extrusão de partículas, pois a uniformidade é ideal para fornecer melhor controle da colocação do gel. O G' também afeta a capacidade de injetar o produto através de uma agulha de pequeno calibre, pois géis firmes com maior resistência à deformação devem ser dimensionados como uma partícula menor e ter uma faixa de tamanho de partícula estreita para facilitar a extrusão de partículas. Enquanto géis mais macios com baixo G′ podem ter uma faixa mais ampla de tamanho de partícula porque esses géis podem ser facilmente deformados à medida que passam pela agulha.
Uma característica única do HA é a sua reversibilidade através da digestão enzimática com injeção de hialuronidase. Esta enzima de ocorrência natural é aprovada pela FDA como um agente de dispersão temporária de drogas pela clivagem do HA entre C1 de uma fração de N - acetilglucosamina e C4 de uma fração de ácido glicurônico , tem sido utilizada comumente para reversão de preenchedores de HA. Devido às composições bioquímicas variadas dos diferentes produtos de HA, deve-se notar que cada produto pode responder de forma diferente à hialuronidase.
Distribuídos pelo mesmo fabricante, tanto Restylane quanto Perlane (Galderma, Ft. Worth, TX) possuem qualidades semelhantes e são considerados géis bifásicos por serem constituídos de partículas suspensas em um líquido ( Conforme a tabela acima). Essas moléculas de HA são reticuladas com éter diglicidílico de 1,4-butanodiol, o que diminuirá a taxa de degradação, bem como aumentará a área de superfície da molécula. Restylane é um preenchimento de HA não estabilizado em animais introduzido em 1996 derivado da fermentação de espécies de Streptococcus e possui 20 mg/mL de HA com tamanho médio de partícula de 400 µm. Perlane é semelhante ao Restylane, mas tem um tamanho de partícula maior (intervalo, 750–1.000 µm) e uma diminuição na área de superfície e, portanto, contém menos grânulos de gel, 8.000 grânulos de gel/mm, em comparação com Restylane que contém 100.000 grânulos de gel/mm. Teoricamente, isso pode diminuir sua taxa de degradação e aumentar sua duração de efeito. Como Perlane tem um tamanho de partícula maior, é mais adequado para níveis mais profundos de injeção, como tratamento para depressões cutâneas profundas. Perlane também precisa ser injetado através de uma agulha de calibre 27 em comparação com uma agulha de calibre 30 usada para Restylane, que pode causar um pouco mais de dor após a injeção. Restylane, em contraste, pode ser injetado superficialmente devido ao seu menor tamanho de partícula, embora, como todos os preenchedores de HA, Restylane crie efeito Tyndall em concentrações padrão quando usado na derme papilar. um G' mais alto, portanto, são mais firmes com menos espalhamento do produto e, portanto, é mais adequado para colocação no nível subdérmico, particularmente no meio da face. Em um estudo de ultrassom em tempo real, Micheels et al demonstraram que Restylane, com sua alta viscosidade e menor tendência a se espalhar, foi distribuído de forma bastante uniforme em bolos bem definidos dentro da derme reticular profunda.
Juvéderm (Allergan Inc, Irvine, CA) está atualmente disponível em dois tipos: Juvéderm XC e Juvéderm Voluma com uma concentração de HA de 24 e 20 mg/mL, respectivamente (conforme a tabela 01). Ao contrário de Restylane e Perlane, os produtos Juvéderm não passam por peneiras de dimensionamento por meio de peneiras e, em vez disso, não são quantificados por seu tamanho de partícula, mas são considerados “moléculas coesivas” de HA reticulado. Assim, fabricados com a tecnologia proprietária Hylacross, os produtos Juvéderm são considerados um gel monofásico. Ambos os produtos Juvéderm têm um G′ e viscosidade intermediários, o que leva a uma maior probabilidade de disseminação após a implantação e uma sensação mais suave. Como o Juvéderm XC tem G′ e viscosidade menores do que o Juvéderm Voluma, é ideal para áreas onde a palpabilidade é menos desejável, e uma pequena quantidade de espalhamento do produto pode ser benéfica, como os lábios. Além disso, , como Juvéderm XC é menos denso, é ideal para correção de rugas de profundidade média, como rugas na testa, linhas glabelares, sulcos nasolabiais e sulcos nasais moderados. Juvéderm Voluma, aprovado pela FDA em outubro de 2013, foi bioquimicamente modificado para ser o primeiro e único produto para correção de perda de volume no terço médio da face. Ao combinar um HA de baixo peso molecular (< 1 mDa) e alto peso molecular (> 1 mDa), isso criou um aumento na ligação covalente ao agente de reticulação que aumentou o G′. Combinado com um G′ mais alto e uma baixa capacidade de inchaço, isso tornou o Juvéderm Voluma ideal para restauração de volume de tecido mole profundo a longo prazo, com duração potencial de até 2 anos.
Belotero (Merz North America, Greensboro, NC) foi aprovado pela FDA em 2011 para o tratamento de dobras e rugas nasolabiais moderadas a graves . -linking não é uniforme por toda parte. Isso resulta em uma baixa viscosidade e o menor G′ dos preenchedores de HA atualmente disponíveis. Com essas propriedades, Belotero é utilizado principalmente em áreas para injeção superficial na derme ou plano subdérmico por ser um produto mais macio (devido ao baixo G') que permite que ele se espalhe de forma mais uniforme devido à sua baixa viscosidade. Em uma avaliação histológica, Flynn et al observaram Belotero difundir na derme (exceto na derme papilar) e amplamente. Clinicamente, Belotero é útil para linhas muito finas, como a testa, a borda do vermelhão e na calha lacrimal.
Preenchimentos Sintéticos
Radiesse
Radiesse (Merz North America, Greensboro, NC) é um preenchedor sintético semi-sólido composto por 30% de hidroxiapatita de cálcio e 70% de gel transportador que foi inicialmente aprovado em 2006 para o tratamento de rugas e dobras faciais, bem como atrofia facial associada ao HIV e depois aprovado em 2009 para mais aplicações cosméticas. É considerado um preenchedor de longa duração, não permanente, altamente biocompatível, pois é idêntico ao componente mineral fisiológico encontrado em ossos e dentes humanos. Por isso, Radiesse não possui antigenicidade e, portanto, provoca uma pequena resposta imune.
As microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHA) são suspensas no gel transportador composto de carboximetilcelulose de sódio, água e mistura de glicerina e isso permite que as partículas sejam facilmente liberadas após a injeção. Cada tamanho de partícula de CaHA está entre 25 e 45 µm e, portanto, deve ser injetado com uma agulha de calibre 25 a 27 (conforme a tabela 01). Após a injeção, o gel carreador que preenche o espaço intersticial eventualmente se dissipa e é substituído pelo crescimento do tecido mole com o CaHA atuando como um andaime.
Como Radiesse é principalmente injetado subdermicamente próximo ou bem abaixo da junção dermo-subcutânea, não é um preenchimento verdadeiro. Na injeção, ele fornece um nível de correção de 1:1, portanto, a injeção excessiva não é necessária. A injeção muito superficial pode levar à visibilidade do material branco e nodularidade e a colocação muito profunda pode exigir mais material para correção adequada. Por causa de sua cor opaca, o CaHA é menos ideal para áreas como os lábios, em oposição a certos HAs , que são translúcidos. Em um estudo comparando os reológicos dos diferentes preenchedores de tecidos moles, Radiesse estava no grupo de alta viscosidade e alta elasticidade (G') e Radiesse com 0,3% de lidocaína estava no grupo médio. Essas propriedades podem ser traduzidas em vantagens e desvantagens clínicas. Estudos têm apoiado essa noção, como mostrado em um estudo de face dividida que menos Radiesse (um preenchimento de alta viscosidade e alta elasticidade) foi necessário para a correção do sulco nasolabial do que um preenchimento de tecido mole com menor viscosidade e elasticidade. A adição de lidocaína ao CaHA dilui modestamente a elasticidade e viscosidade do produto, o que pode ser vantajoso em certas situações clínicas, de modo que a força de extrusão é reduzida e o CaHA é mais fácil de espalhar e menos palpável, mas ainda proporcionando sustentação adequada. #
Sculptra
Os ácidos poliláticos foram originalmente sintetizados por químicos franceses em 1954 a partir da família dos α-hidroxiácidos e têm sido usados com segurança como materiais de sutura, placas reabsorvíveis e parafusos em cirurgia ortopédica, neurológica e craniofacial. Aprovado pelo FDA em 2004. para restauração de tecidos moles em lipoatrofia em pacientes com HIV, isso foi posteriormente expandido para incluir aplicações cosméticas em 2009 como Sculptra (Dermik Laboratories, Berwyn, PA). Sculptra funciona como mais do que apenas um preenchimento de tecido mole, mas como um Bioestimulador , estimulando a produção e vascularização de colágeno . que permaneceu por até 96 semanas. Sculptra vem como um pó de microesferas de ácido poli- l -láctico misturado com manitol de carboximetilcelulose de sódio e água estéril para injeção. As microesferas variam de 1 a 63 µm de diâmetro que eventualmente se dissolvem em dióxido de carbono e água. Os estudos iniciais mostraram uma alta taxa de formação de nódulos, especialmente em pacientes com tecido mole grave ou lipoatrofia, embora esses nódulos se resolvessem espontaneamente e fossem atribuídos à colocação do produto muito superficialmente ou na região perioral e periocular.
Sculptra foi aprovado no tratamento de sulcos nasolabiais rasos a profundos, rugas e linhas faciais e melhora das deficiências de contorno com colocação recomendada por via subcutânea. Como os resultados dependem da formação de novo colágeno após várias semanas, ele não terá resultados instantâneos e, portanto, pode ser usado em conjunto com outros enchimentos, como HÁ (ácido hialurônico) ou CaHA.
ArteFill
ArteFill (Suneva Medical, San Diego, CA) é um polimetilmetacrilato (PMMA) de terceira geração e preenchedor de colágeno que foi desenvolvido pela primeira vez há mais de 20 anos na Alemanha como Arteplast e seu sucessor de segunda geração, Artecoll. Embora ambos os preenchedores tivessem capacidades adequadas de preenchimento de tecidos moles, eles também tinham uma taxa inaceitável de formação de granulomas e não foram aprovados pelo FDA. Outras pesquisas elucidaram que o tamanho das microesferas de PMMA foi fundamental para evitar a fagocitose por macrófagos e a formação de células gigantes, resultando em inflamação. Observações associadas sugeriram que pequenas microesferas de PMMA, com menos de 20 µm de diâmetro, provocavam uma resposta de corpo estranho. Atendendo a essas observações, a formulação sintética foi alterada e o ArteFill consistiu em 20% de microesferas de PMMA, de 30 a 50 µm de diâmetro, que está suspensa em 80% de colágeno bovino principalmente desnaturado. Por causa do colágeno bovino, um teste cutâneo é necessário devido a uma prevalência de 3% de hipersensibilidade. Com uma diminuição dramática na formação de granuloma de 2,5% com Arteplast para menos de 0,01% com ArteFill e um melhor perfil de segurança, ArteFill foi aprovado para tratamento do sulco nasolabial em 2006.
O ArteFill também é um estimulador da produção de colágeno. Como o ArteFill tem uma superfície lisa e redonda e está suspenso em colágeno, ele permite o crescimento do tecido no espaço intersticial ao redor das microesferas. Isso diminui o deslocamento do enchimento, o que também aumenta o volume. O aumento de volume resultante é de 20% de PMMA e 80% de tecido conjuntivo autólogo. Como as microesferas são muito grandes para degradação por fagocitose, elas são microesferas permanentes e não podem ser revertidas. Dada a irreversibilidade e o risco de nodularidade ao redor do lábio e dos olhos, o ArteFill não é recomendado para essas áreas.
Injeção de gordura autóloga
A gordura autóloga tem muitas características de um preenchedor ideal – é biocompatível, barata, prontamente disponível, facilmente adquirida e não cancerígena; mas os resultados a longo prazo da lipotransferência ainda são variáveis e imprevisíveis. A primeira transferência de gordura autóloga foi realizada pelo Dr. Franz Neuber em 1893 para preencher cicatrizes no antebraço. No início de 1900, outros viram alguma melhora no contorno facial após a colocação de gordura, embora os resultados fossem considerados não confiáveis. Em 1950, Peer relatou uma perda média de 45% no peso de o implante de gordura livre em 1 ano e isso enfatizou a importância de um local receptor bem vascularizado. Não foi até a década de 1970, com o advento da lipoaspiração, que o interesse renovado na gordura autóloga para micro-lipoinjeção tornou-se popular como meio de correção estética da perda de volume facial. Além disso, a gordura autóloga despertou o interesse em outro material doador autólogo, e deve-se notar que o plasma rico em plaquetas tem sido utilizado através de um sistema proprietário e injetado na derme mostrando resultados promissores quando usado para sulcos nasolabiais, cicatrizes de acne ou rítides superficiais. O tecido adiposo é composto por adipócitos contidos em uma matriz de tecido conjuntivo e um pequeno pedículo vascular que supre cada célula de gordura, também conhecido como “lóbulo lipídico” . Embora isso justifique mais pesquisas.
Uma microcânula de ponta romba é usada para coletar gordura de várias regiões do corpo, que então é purificada dos detritos serossanguinolentos . de reabsorção. Uma biópsia de um tecido injetado mostrou tecido fibrótico como resultado de uma reação inflamatória como possível mecanismo para restauração do volume facial. A injeção de gordura pode ser usada para abordar várias áreas, incluindo as dobras nasolabiais e melolabiais, lábios e atrofia hemifacial.
Conclusão
O desenvolvimento de preenchedores faciais é um campo em constante avanço com o objetivo de refinar produtos para maximizar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. Com a capacidade de manipular as composições bioquímicas das características inerentes dos preenchedores, está se tornando aparente que nenhum preenchedor único pode tratar toda a face. Em vez disso, diferentes preenchedores estão surgindo como produtos exclusivos mais adequados para determinadas regiões, dadas as diferentes características e necessidades estéticas do rosto.
Quando falo de preenchedores minha metodologia de aplicação é aplicação de acido hialurônico para volumes e contornos necessários na face, associado a Bioestimuladores do colágeno para sustentação com efeito lifting natural , podendo ser realizados na mesma sessão ou em sessões separadas, maximizando assim os resultados
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